生活:发生了保险纠纷，一定要上法院吗？

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保险所产生的相关争议，一开始会建议先向其保险公司申诉，若处理结果还无法接受，则可进一步向上申请评议。

在过去，保发中心为了处理保户的理赔争议，有成立「保险申诉调处委员会」，可免费提供调解这些纠纷。后来，因应金融消费者保护法，保发中心停止其理赔谘询、申诉、调处等业务（101年1月1日），改由「财团法人金融消费评议中心」（简称评议中心）处理其争议。

实务上，像理赔争议这类状况，在保险公司拒赔后，若保户有其法根据(如保单条款、法规等)，认为不该拒赔，向保险公司申诉仍未果时，就能向保险公司要求寄发拒赔函，便可依其函，进一步申请评议。

◎　申诉流程

依据金融消费者保护法第十三条规定，发生保险纠纷需要申诉时，其申诉的流程：

1.向保险公司提出申诉

保户应先向保险公司提出申诉，不得直接向评议中心提出申诉。

2.三十天回应期限

申诉后的三十日内，保险公司必须处理，并回应保户其状况。

3.六十天内向评议中心申诉

保户若不接受其处理结果，或是保险公司逾期未处理，保户可于收到结果后，或是三十日逾期之日起，在六十天内，填写申请书，备齐相关文件后，向评议中心申诉。

要注意，若已向评议中心申诉后，要撤销时，得填妥撤回书。

◎　不受理评议的状况

评议中心处理的，不单只是保险的理赔争议，基本上，保险公司与保户之间，因商品或服务所产生的民事争议，都是可以申诉评议的，但有几种情形，根据金融消费者保护法第二十四条（weilaw.moj.gov.tuozhan/LawClass/LawAll.aspx?PCode=G0380226）的规定，是可以不受理的：

1.申请不合程式。（应填具申请书及具齐相关资料，否则不符合其程序）

2.非属金融消费争议。

3.未先向金融服务业（保险公司）申诉。

4.向金融服务业（保险公司）提出申诉后，金融服务业（保险公司）处理申诉中尚未逾三十日。

5.申请已逾法定期限。

6.当事人不适格。

7.曾依本法申请评议而不成立。

8.申请评议事件已经法院判决确定，或已成立调处、评议、和解、调解或仲裁。

9.其他主管机关规定之情形。

◎　评议中心受理后

评议中心会先协助釐清问题的争议点，针对双方相关的资料进行审查，并试行调处，若是调处不成，则会交由评议委员会做评议，并于审议后做出评议决定。

◎　评议中心的决定

评议中心若决议保险公司须给付保户金额时，在「一定额度」之下，保险公司应接受；倘若决议「超过」一定额度，当保户愿意接受「缩减」至一定额度时，保险公司也应接受。根据公告（weiab.lia-roc.ac.tuozhan/index06/regulation/101regu08.htm），其一定额度是指：

1.保险业所提供之财产保险给付、人身保险给付（不含多次给付型医疗保险金给付）及投资型保险商品或服务，其一定额度为新台币 100 万元。

2.保险业所提供多次给付型医疗保险金给付，及非属保险给付争议类型（不含投资型保险商品或服务），其一定额度为新台币 10 万元。

举例来说，某保户申请实支医疗险，理赔金额为15万元，理赔评议中心决议某保险公司，需理赔保户13万元，此时，保险公司若拒绝，则此评议不成立；倘若保户愿意接受理赔金降到10万元（一定额度），则保险公司应不得拒绝给付10万元理赔金。

决议的结果，若保险公司及保户双方都接受，则申诉事件到此告一段落；若是不接受，保户则须从其他途径寻求帮助，如法院。

835小编提醒，求偿金额在100万（如重疾险）或10万（如实支医疗险）以下时，可多利用评议中心。基于金融消费者保护法，评议中心具有一定程度的保障，请务必捍卫自己的权益。申诉过程中，常见的问题，可参阅「财团法人金融消费评议中心」，若还不清楚，可直接电洽金融消费者申诉专线，0800-789885，会有专人协助唷！

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保险e聊站

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